Entre demande et contrainte : quel désir du sujet ?

Bien que la psychiatrie se soit toujours inscrite dans un lien subtil à l’organisation sociale et à ses règles, le mouvement actuel porterait cette discipline à se perdre dans les exigences politiques du sécuritaire face au fou-dangereux. Avec la mise en place de la Loi du 5 juillet 2011 les soins sous contraintes, sans le consentement du patient, tendent à se développer. Bien au-delà d’une hospitalisation, il est permis d’imposer un soin psychiatrique en ambulatoire ou encore à domicile s’il est estimé que le patient en a besoin. Plus exactement, la contrainte s’applique s’il présente potentiellement des risques pour lui-même ou pour autrui.

Le Judiciaire s’infiltre pas à pas dans la psychiatrie et influe puissamment sur le dispositif impliquant patient et soignant. La tendance visant le Risque Zéro nourrit la peur irrationnelle de commettre une faute engageant la responsabilité du professionnel, voire sa légitimité à exercer, et renforçant la nécessité de surveillance de toute dérive éventuelle.

Il devient alors courant que des prises en charge se créent par des contraintes sous l’ombre judiciaire, dans lesquelles la rencontre se produit à partir d’une référence externe, où le « on » est placé comme sujet dans la demande.

Qui est ce « on » ? : Il s’agit de la Justice qui, très souvent, est condensée à celui qui l’incarne, le Juge. C’est celui qui applique la Loi, qui prend pouvoir et autorité, c’est celui qui limite et sanctionne mais c’est aussi celui qui protège. Nous pouvons également y inclure le préfet, figure officielle garante de la sécurité d’un territoire.

C’est dans ce contexte où se banalise la contrainte du soin psychiatrique, faisant toutefois suite à l’existence des sanctions pénales d’obligations et injonctions de soins, que s’est posée à moi la question de la rencontre du professionnel avec la personne se présentant sous la demande d’un tiers contraignant.

A partir de cette question, s’est créé un groupe de travail composé par Nadine Guibert (psychiatre), Denise Simoes (psychologue), Angélique Pinto-Antih (psychologue), Jean-Marc Dubroca (psychologue) et moi-même. Je vous propose ce jour de vous faire la restitution des réflexions et questionnements soulevés par la rencontre avec une personne sans demande.

Le travail s’est appuyé sur des expériences professionnelles auprès de personnes se présentant sous main de justice, c’est-à-dire en obligation ou injonction de soin.

Dès la première rencontre de ce groupe de travail, une interrogation s’est immédiatement faite sur l’énoncé même de ma proposition de thème. Pourquoi utiliser le terme de personne et de non de sujet ? Il m’était alors peu évident de parler de sujet dès lors que sa venue n’était guère motivée par sa demande, c’est-à-dire que se présenterait dans le tout premier temps une personne qui se dit objet d’une sanction pénale ; « on m’a demandé de venir ». Cependant pouvons-nous entendre, par cette affirmation, que la personne que nous accueillons commence déjà à parler d’elle ?

Les enjeux d’une obligation de soin.

Il serait peut-être pertinent de les envisager sous les trois angles.

Sous la demande de la Justice, le soin est un outil dans la prévention de la récidive. Elle détermine, souvent sur appui d’une expertise psychiatrique, une durée obligatoire du soin qui s’inscrit dans une condamnation dont la personne fait l’objet. Le non-respect de cette obligation peut conduire à l’emprisonnement.

Dans la représentation du patient, ou du justiciable, le professionnel qu’il rencontre est ordinairement associé à la justice pour que dans certains cas, il y soit même confondu. A l’opposé, dans une séparation radicale du soin et de la justice, le patient peut convoquer le professionnel dans une complicité faisant union contre le système judiciaire en disqualifiant le jugement et la condamnation.

Du côté du professionnel la rencontre thérapeutique se propose habituellement à partir d’une demande d’aide provenant d’une personne en souffrance. Pouvons-nous entendre, peut-être de façon caricaturale, que le professionnel soit dans la demande d’une demande. C’est ainsi que se pose la question de la recherche de sens du geste de contrainte de la part du soignant.

Dans quelles situations se pose la question ?

La question se pose régulièrement avec des personnes condamnées à une obligation de soin pour des faits de violence, dans l’Agir, n’ignorant pas la Loi mais dont le rapport est marqué par la provocation et le défi, j’entends ainsi la rencontre avec le sujet pervers et le psychopathe.

Un Autre est venu faire une demande pour une personne qui ne peut demander.

Ces patients ont pour caractéristique de se protéger de toute souffrance, la culpabilité leur est étrangère. Pour la plupart, il leur est vital de se maintenir dans l’illusion d’un Moi grandiose, sans limite. S’éprouver comme manquant leur est insupportable voire menaçant et, de cette réalité, se révèle toute la difficulté à faire émerger une demande de soin si nous considérons que cette dernière passe inévitablement par l’acceptation d’une position passive, appelant ainsi l’Autre comme aidant. La relation se marque davantage par le besoin de contrôle, de domination et d’emprise. La colère ou la destructivité se manifestent si le professionnel vient à se décaler des représentations construites par le patient : il n’est pas autorisé d’être autrement.

La haine dirigée vers ce qui fait Loi et tout ce qui l’amène à être condamné, pourrait être le symptôme d’une souffrance étouffée, non conscientisable, liée à la perception de ce qui viendrait imposer les limites.

Il est souvent induit par ces patients l’impératif que le thérapeute soit attaché à l’une des deux parties, voire aliéné. Soit nous aurions tort d’être l’instrument de la justice, soit nous aurions raison de nous allier à lui dans sa victimisation. Une autre place ne peut être envisageable dans les premiers temps.

Pouvons-nous entendre une demande du patient de se plier à ce jeu ? Celui qui consiste à ne pas être autre part.

Dans cette rencontre demandée par la justice : et si nous parlions de cette demande ? Et si nous parlions de la justice (et pas uniquement du juge) ? Et si parlions de cette rencontre ? Et si nous parlions de celui ou celle qui a convoqué la Loi ?

Peut-être aussi pouvons-nous envisager que nous aurions pu nous rencontrer autrement si, de notre côté, nous considérons que la violence surgit d’une parole empêchée.

L’acte vient du sujet, et même si le patient se présente comme objet de son parcours, aborder l’évènement qui l’a conduit à nous semble proposer un démarrage dans la rencontre. Qu’a-t-il à en dire ? Laisser dire l’énigme que pose le passage à l’acte au patient est essentiel, quand bien même nous puissions subodorer quelques manœuvres qui visent à nous perdre. Il peut être déconcertant pour le thérapeute que le patient ne s’attribue pas l’acte, d’autant plus lorsque celui-ci est si visible pour le monde. L’incompréhension qui en découle chez le professionnel peut conduire au risque d’introduire sa compréhension, et donc d’appliquer ce qu’on connaît déjà sans prendre la peine d’être à l’écoute du sujet. Le dialogue exclusivement autour de l’acte présente ses limites, et vient signifier la préoccupation du thérapeute sur ce qui est dérangeant, symptomatique. Nous en écarterions ainsi le sujet que nous rencontrons.

Il s’agit alors d’offrir une présence, être avec dans un cadre de parole dans lequel pourrait éventuellement être parlé le quotidien, pour créer un lien qui a pu auparavant le lâcher, converser. Aussi, le fait que nous ayons toujours quelque chose à apprendre du sujet reste central, même s’il tend à nous insupporter par moments !

Le rapport santé mentale / justice / politique sécuritaire, un enjeu pour le Sujet ?

Comme je le mentionnais précédemment la justice occupe de plus en plus de place dans la santé mentale, mais aussi la santé mentale cède à la justice. L’enchaînement surmédiatisé des homicides commis par des patients schizophrènes, suivi par la condamnation en décembre 2012 de la psychiatre marseillaise pour homicide involontaire suite au meurtre fait par un de ses patients, ont amené bon nombre de professionnels de la santé mentale à éviter toute prise de risque dans le soin de leurs patients. Sans ignorer la dangerosité réelle de certains, il y a globalisation d’un pire toujours invoqué en première ligne. Nous constatons un empilement de maints dispositifs thérapeutiques et médico-sociaux, sans que le patient puisse en émettre une demande ou même en attribuer un sens. Il deviendrait contre-indiqué de créer un lien de confiance, d’envisager pour le patient la possibilité de faire l’expérience d’un détachement qui, de surcroît, peut s’avérer constructif. Le champ de liberté, toutefois balisé par l’éthique professionnelle, encourt le risque de se restreindre aux exigences d’un Surmoi tyrannique auquel il serait consenti de donner une telle place.

S’autoriser une certaine liberté.

Le professionnel, doit-il obligatoirement s’engager auprès du patient sur la demande de la Justice ?

Le justiciable que nous rencontrons est dans l’obligation de se soigner mais pas nécessairement avec nous. Il a le choix de son thérapeute, autant que nous avons le choix de ne pas l’être. Encore faut-il vouloir soutenir cela auprès de la justice, se permettre de ne pas répondre aveuglement à ses demandes.

Se proposer une indépendance du soignant à l’égard de la justice implique la nécessité de se déterminer subjectivement dans sa profession. C’est ainsi la question de la manière dont nous incluons ce troisième dans notre cadre de travail, mais aussi la place dans la subjectivité du professionnel. Il peut être à envisager l’attribution fantasmatique d’un inquisiteur, provoquant adhésivité ou rejet, de même que nous pouvons soulever l’éventuelle adhésivité du professionnel à son cadre de travail restreint, ou rigidifié, par la nécessaire demande d’une demande.

Créer son cadre professionnel, à partir de ce qui s’est construit par nos formations, le mettre en vie par l’assimilation d’expériences, ouvrent à la possibilité d’innover et d’aller autrement à la rencontre du patient non classique.

Il semble fondamental pour le professionnel de questionner sa pratique, sa mission, sa place et de pouvoir les travailler, les modeler, leur donner sens. C’est ainsi que peut se proposer un décalage aux supposées exigences d’un tiers et s’approprier son propre cadre de travail. Un patient condamné à plusieurs années d’obligation de soin peut convenir, avec le thérapeute, de mettre un terme au suivi si chacun estime que le travail thérapeutique a été suffisamment bénéfique ou aidant et qu’il n’y aurait sens à le prolonger sur la durée imposée. Toutefois, on en revient à questionner ce qui est de la responsabilité du thérapeute dans l’éventualité du nouveau passage à l’acte dans cette période que sépare la fin du suivi et la fin de l’obligation de soin.

JF Viller, psychologue EPSM.

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Quand la demande d’aide rencontre le dévouement, ou : « l’enfer est pavé de bonnes intentions »

« Le mieux est l’ennemi du bien »

Voltaire

« Rien n’est jamais perdu tant qu’il reste quelque chose à trouver »

Pierre Dac : « Pensées »

« C’est manifestement l’autocratisme de personnalités si différentes qui fait obstacle à la régularité du succès thérapeutique ».

Sigmund Freud : « Traitement psychique »

Je voudrais parler des dangers liés aux idéaux altruistes que véhiculent les notions d’aide et de dévouement.

J’axerai ma démonstration autour du concept de transfert, au centre de la pratique de la psychothérapie, mais également central dans ces métiers réputés impossibles qui sont ceux du soin, de l’éducation, du social.

Je partirai du postulat que le malaise des professionnels est avant tout symptomatique de la difficulté à répondre à la demande de manière satisfaisante pour eux.

Certes la demande a changé. Mais fondamentalement, structurellement, la demande est problématique, et rend le travail relationnel difficile, éprouvant.

En fait « la demande » recouvre des demandes multiples, contradictoires et intriquées :

Si je me réfère à la psychothérapie il peut y avoir :

- La demande du patient

- La demande de la famille, des proches

- La demande institutionnelle

- La demande du thérapeute

Les choses se complexifient encore si l’on tient compte des différents niveaux de la demande, conscient et inconscient, et donc de son caractère ambivalent et paradoxal.

Je m’en tiendrai, pour ma part à la demande du patient et à la demande du thérapeute.

La demande du côté patient :

Une demande suppose un autre, un autre supposé pouvoir répondre à la demande. Demander n’est pas, a priori, exiger. Cela suppose donc pour le sujet, de s’en remettre à un autre, à son bon vouloir, à son désir. Cela suppose, pour celui qui demande, de faire confiance, de penser que l’autre est animé de bonnes intentions à son égard. Nous avons là les éléments à partir desquels se crée le transfert.

Le transfert est la reviviscence inconsciente des premières relations affectives du sujet, dans un contexte actuel. La demande crée les conditions du transfert, du côté du patient mais également du côté du thérapeute, puisque au-delà des personnes en présence la situation réactive la relation à un Autre.

La prise en compte de ce grand Autre dans le transfert, permet de sortir des impasses de la demande.

Mais cet autre, bien réel, celui que j’ai en face de moi, voudra-t-il, ou pourra-t-il accéder à ma demande ? Lui demander quelque chose me met dans une position de dépendance à son égard. Donc demander implique de reconnaître une faille, un manque, et de la reconnaître face à un autre.

La demande est donc nécessairement ambivalente : on peut en vouloir à celui à qui on demande de l’aide. Ce serait tellement plus satisfaisant de pouvoir s’en passer. Et on peut d’autant plus lui en vouloir lorsqu’il ne répond pas à cette demande qui est une demande implicite d’auto- suffisance…

Cette ambivalence rejoint le côté paradoxal de la demande : « aidez-moi à ne plus souffrir, mais je ne veux pas renoncer aux bénéfices de cette souffrance », la deuxième partie de la phrase étant inconsciente.

Comment répondre à une telle demande ? Le danger serait d’y répondre par le dévouement, de tenter de coller à cette demande impossible, et de perpétuer la méconnaissance de la dimension du désir qui va au-delà de la demande d’aide, de la demande de guérison, qui va au-delà de la personne du thérapeute.

La clinique montre bien les dangers d’une réponse trop adéquate à la demande : rechute, dépression, intensification des symptômes, dépendance au thérapeute…

La reconnaissance du désir, au-delà de ce qui est demandé, permettra de se libérer des bénéfices inconscients du symptôme.

Un certain nombre d’expressions reprennent cette thématique de l’aide : avoir besoin d’aide, demander de l’aide, se faire aider, accepter de se faire aider, cette dernière expression étant particulièrement lourde de sous-entendus : véhiculant notamment l’idée qu’il faut déposer les armes, ne plus lutter, s’en remettre à un Autre, voire s’y soumettre, se faire l’objet de cet Autre et de son désir d’aider, donc lui donner satisfaction. La psychanalyse est en opposition avec la notion de relation d’aide. En effet il ne s’agit pas de se faire l’objet de l’autre mais au contraire de regagner un statut de sujet ce qui est corrélatif de la dimension du désir. Accepter sous couvert de dévouement que le patient se fasse objet de soin revient à accepter que thérapeute et patient soient dans des positions symétriques actif-passif, sujet-objet, qui évoquent la pulsion, positions qui peuvent se renverser comme l’a montré Freud. Car qu’y-a-t-il derrière le dévouement ? Quelle pulsion ? Je ferai remarquer en passant que l’on peut décliner l’ensemble des pulsions partielles sur le modèle de « se faire aider » (se faire voir, se faire « bouffer », etc.)

C’est ce que je vais aborder maintenant en examinant la demande du côté thérapeute.

Quelle est sa demande, à qui s’adresse-t-elle, quelle réponse en attend-t-il, quelle satisfaction, et quel est son désir ?

Questionner le désir du thérapeute amène inévitablement à se poser la question du désir de guérir, et sa forme atténuée le désir de soigner. Cela permet d’emblée de distinguer demande et désir : on voit bien que la demande s’adresse à un autre, et non le désir. On demande quelque chose à quelqu’un, on désire quelque chose. Que demande le thérapeute au patient : d’être le bon patient qui en retour lui permettra d’être le bon thérapeute ? Et quel Autre se profile derrière le patient qui viendra valider le thérapeute : est-ce l’orthodoxie freudienne ou lacanienne, est-ce un système de valeurs, philosophique ou religieux ? Ou plus fondamentalement un Autre de la propre histoire du thérapeute qu’il faudrait satisfaire ?

Désir de guérir : comme tout désir, le désir de guérir s’origine dans la pulsion. L’objet cause du désir ne prend-il pas la forme chez le thérapeute de la souffrance située chez l’autre, le patient, mais renvoyant selon la théorie du transfert, de manière inconsciente à un Autre premier ?

Si l’on prend les choses sous cet angle, il y a évidemment un deuil à faire du côté du thérapeute puisque le désir de guérir vise une souffrance qui est au-delà du patient, souffrance qu’il ne peut guérir par l’intermédiaire du patient. Faire ce deuil permettra par contre au thérapeute de s’interroger avec le patient sur le sens de cette souffrance. Ce cheminement permettra dans bien des cas que survienne une forme de guérison de surcroit, comme le soulignait Freud. Ne pas faire ce deuil, vouloir guérir ou soigner à tout prix, peut amener cet enfer dont je parle dans le titre. J’ai dit plus haut que le patient peut se faire objet de soin pour le thérapeute, donc objet du thérapeute. La situation peut aussi se renverser : le thérapeute se faisant objet de soin pour le patient, c'est-à-dire objet venant combler le patient, dans l’illusion de combler le manque qui le fait souffrir. Cela commence par la tentation d’être pour le patient le « bon objet »…

Cette fragilité, ce deuil non fait du côté du thérapeute, peut être perçu consciemment ou inconsciemment par le patient qui peut s’en servir là encore de manière consciente ou inconsciente pour arriver à d’autres fins que thérapeutiques, pour obtenir des bénéfices qui vont à l’encontre du processus thérapeutique. Ce que je dis là dans le cadre de la relation thérapeutique est transposable dans d’autres domaines où la notion d’aide est présente, dans le travail social, éducatif où les exemples ne manquent pas. Un exemple frappant est donné dans le domaine humanitaire où l’on voit des hommes et des femmes animés des plus hauts idéaux être pris en otage et parfois tués par les personnes qu’elles sont venues aider…

Répondre à la demande ne veut pas dire donner satisfaction et ainsi combler le patient. C’est en renonçant à cette complétude imaginaire que le thérapeute permet à son patient de renoncer aux bénéfices de ses symptômes et ainsi d’accéder à son propre désir. Ce qui valide l’acte du thérapeute c’est cette libération que vit le patient, ou l’analysant dans le cadre de l’analyse.

Je vais illustrer mon propos par un cas clinique.

Cette vignette clinique est constituée par une fiction, un roman d’Irvin D. Yalom, « mensonges sur le divan », qui, à mon avis pose la question de l’éthique d’une manière remarquable. Je ne vais reprendre que quelques éléments pour illustrer mon propos.

Il s’agit de l’histoire d’Ernest Lash, psychothérapeute, en contrôle avec Marshal Streider, psychanalyste rigoureux, reconnu et ambitieux. E. Lash est amené à participer à une commission d’enquête à propos du professeur Seymour Trotter, ancien président de l’association des psychiatres. De son côté Marshal Streider est amené à se prononcer sur des fautes graves de l’ancien président de la société de psychanalyse.

Le professeur Seymour Trotter s’est rendu coupable, aux yeux de sa profession, d’avoir eu des relations sexuelles avec une patiente dans le cadre d’une thérapie. La découverte de l’infidélité de sa femme par le mari a provoqué la chute du professeur. Sans rentrer dans le détail, il se trouve que patiente et thérapeute étaient de bonne foi, patiente très difficile, suicidaire, et thérapeute expérimenté.

E. Lash quant à lui prend une nouvelle patiente qui est l’ex-femme d’un de ses patients, ce qu’il ignore. Cette jeune femme vient en fait pour se venger du thérapeute qu’elle pense être à l’origine de sa séparation. Elle va déployer toute son intelligence et tous ses attraits pour le séduire et le pousser à la faute.

Il se trouve que justement à ce moment, le thérapeute en proie au doute quant à sa pratique, décide de prendre quelques libertés par rapport à l’orthodoxie psychanalytique pour être plus proche de ses patients. Il rend compte dans le contrôle qu’il effectue avec Marshal Streider des thérapies et des cures qu’il mène…en omettant certains détails. Il voue une grande admiration pour Marshal notamment pour sa clairvoyance et sa rigueur.

Irvin Yalom nous décrit les doutes et les tourments de ce psychothérapeute, travaillé par ses pulsions, ses appétits et son désir de reconnaissance. Mais bien qu’il fasse des entorses à l’orthodoxie, il reste profondément respectueux de sa patiente, qui au début, rappelons-le, est « une fausse patiente ». Il ne cède pas sur son propre désir de déchiffrer avec sa patiente l’énigme de son désir, ce qui fait qu’elle découvre les ressorts inconscients qui l’ont finalement amené dans le cabinet du psychothérapeute. Dans cette situation, le désir de vengeance qui se présente sous le déguisement d’une demande d’aide débouche sur la reconnaissance par le sujet de son véritable désir, du désir qui l’anime.

Marshal, lui, psychanalyste exemplaire, a mené semble-t-il à bien la thérapie de la jeune épouse d’un riche homme d’affaire, qui lui propose, pour le remercier, de lui faire profiter d’une opération financière particulièrement juteuse.

Marshall a quelques réticences, mais considérant que la thérapie est terminée et le transfert liquidé, il accepte. En fait il est la proie d’un couple de redoutables escrocs, et il perd tout. Cependant sa rencontre avec une thérapeute dont je vous laisse deviner l’identité va lui permettre de mettre à jour le point aveugle, non analysé, de son désir, son talon d’Achille et donc de rebondir.

Pourquoi Lash s’en sort-il mieux que ses éminents confrères ? Il me semble que c’est la prise en compte de cette dimension tierce, cette dimension du transfert, qui permet à Lash de ne se prendre ni pour celui qui va sauver sa patiente, ni pour l’objet qui va la combler. Il est juste là pour que dans le transfert sa patiente rejoue quelque chose de son désir, qui se dévoile parce que justement sa demande n’est pas satisfaite.

Ceci montre que la dimension éthique du respect du sujet qui suppose du côté du thérapeute de supporter le manque, donc d’avoir fait le deuil d’une réponse totale, prévaut sur les considérations techniques et sur les considérations sur le « bien » de l’autre.

En conclusion, je dirai qu’une faille est à l’origine du désir du thérapeute, et qu’il importe que le thérapeute cerne cette faille, ce manque, qui le rend vulnérable, pour en faire une force à mettre au service de la vérité du sujet.

Pierre Hattermann, psychanalyste, psychologue clinicien

12/12/14

Bibliographie

FERRANT, Alain : quelques enjeux du processus psychanalytique, nouvelle revue de psychosociologie, 2008/2 n°6, Eres.

LACAN Jacques : L’Ethique de la psychanalyse, Séminaire VII (1959-60), Le Seuil, 1986.

LEGAULT Jacqueline : article « Transfert » in : CHEMAMA Roland, VANDERMERSCH Bernard : Dictionnaire de la psychanalyse, Larousse, 1998.

YALOM Irvin D. : Mensonges sur le divan, Galaade Editions, 2006.

Les actes de la journée d'études ACLIS...la suite...

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